بیهوشی عمومی و کودک مبتلا به آسم

شیوع پیشرونده آسم در کودکی به این معنی است که متخصص بیهوشی با رقم رو به رشد این کودکان که در لیست جراحی روزمره قرار میگیرند روبروست. حجم زیاد جراحی روزانه موجب میشود زمان کافی برای ارزیابی هم شرایط بالینی کودک و نیز خطر بیهوشی عمومی، در اختیار نباشد.
خوشبختانه حوادث ناخواسته در حین بیهوشی این کودکان نادر است. اگر چه احتمال اینکه یک بیهوشی عمومی عادی این کودکان را دچار عارضه نموده و حتی به مخاطره بیاندازد وجود دارد. در این نوشته مقالات مربوط به کودکان آسمی و پیشرفت هایی که در مراقبت های قبل، حین وپس از عمل آنها شده است مورد مرور قرار میگیرد.

پاتوفیزیولوژی کودک مبتلا به ویز:
با وجود افزایش دانش و اطلاعات عمومی در مورد پاتولوژی آسم ولی تعیین آن و اینکه چه عاملی در پیدایش آسم دخالت دارد مشکل است. استعداد ژنتیکی، آتوپی و محیط قبل و اوایل تولد وتأثیر التهاب مزمن مجاری هوایی روی مجاری هوایی مستعد در پیدایش آسم نقش دارد.
بین آتوپی و آسم همراهی زیاد وجود دارد. آتوپی تمایل ذاتی در جهت ایجاد ازدیاد حساسیت با واسطه IgE میباشد. ولی بسیاری از کودکان که دچار ویز میشوند آسم آتوپیک ندارند.
لذا کودکان مبتلا به ویز را میتوان در سه طبقه بندی قرار داد.
۱-transient wheezer  : کاهش عملکرد ریه در شیرخوارگی که احتمالاً در پاسخ به عفونتهای ویروسی پیش می آید و ممکن است به علت قطر کم مجاری هوایی باشد علائم اینها بعد از چند سال اول عمر از بین میرود .
۲-wheezer non atopic asthma : کودکانی هستند که تا بعد از چند سال اول عمر هم ویزینگ دارند که اغلب درپاسخ به یک عفونت ویرال پیش می آید. اما احتمال تداوم این ویز کمتر از نوع آتوپیک است.
۳- early atopic wheezer : بیشتر در خطر آسم شدید و مداوم هستند.به نظر منطقی می آید که هر کودکی که تاریخچه بیماری ری اکتیو مجاری هوایی دارد را در گروه با خطر بالای برونکواسپاسم در حین عمل بدانیم به علاوه در همین کودکان آتوپیک خطر واکنش های شدید آلرژیک بیشتر است.

التهاب مجاری هوایی مشخصه اصلی آسم است که به طور تیپیک از نوع ائوزینوفیلیک است اگرچه التهاب نوتروفیلیک هم ممکن است در آسم شدید و تشدید حاد آسم دیده شود. مجاری هوایی ملتهب در پاسخ به تحریکات irritant  هایپر ری اکتیو است و با انقباض برونشی و ترشح موکوس پاسخ می دهند. تغییرات اختصاصی دیگر که در مجاری هوایی کودک آسمی اتفاق میافتد، remodeling نام دارد که شامل هیپرپلازی سلولهای گابلت، ضخیم شدن مامبران بازال زیر اپی تلیوم ولایه عضلات صاف است که در کنار التهاب و بطور همزمان با آن اتفاق میافتد وروی آناتومی و عمل مجاری هوایی تأثیر میگذارد و با انسداد غیر قابل برگشت مجاری هوا و افزایش پاسخ دهی مجاری هوایی ارتباط دارد.

ارزیابی قبل از عمل:
تشخیص: آسم با انسداد متغیر و متناوب مجاری هوایی مشخص می شود که بیشتر به صورت ویز و سرفه در کودکان تظاهر میکند. کودکان بزرگتر ممکن است از تنگی نفس یا سنگینی و ناراحتی روی قفسه سینه شکایت نمایند.

ارزیابی:  این بسیار مهم است که هم شدت و هم میزان کنترل آسم ارزیابی شوند چون این دو پدیده بسیار به هم مرتبط هستند. آسم خفیفی که بد کنترل شده ممکن است موجب علائم شدید از نظر تعداد و تداوم حملات شود. یا ممکن است بیماری آسم شدید داشته و اخیراً علائم وی خوب کنترل شده ولی نیاز به مصرف دوز بالای استروئید استنشاقی دارد. آسم بد کنترل شده با ویژگی های مختلفی از جمله موارد مکرر علائم و نیز استفاده مکرر از داروهای reliever ، ویزیت های مکرر اورژانس، بستری در بیمارستان و استفاده از استروئید خوراکی مشخص میشود. هم British Thoracic Society (BTS) و هم NHLBI شدت آسم را به روش پله پله بسته به میزان درمان مورد نیاز وعلائم، طبقه بندی نموده اند.
آسمStep اول : استفاده گاهگاهی از B۲ آگونیست کوتاه اثر برای کنترل علائم کافی است.
آسم Step دوم: استروئید استنشاقی تا µg۴۰۰ بکلومتازون دی پروپیونات (BDP) یا معادل آن از استروئید استنشاقی دیگر بطور روزانه مورد استفاده قرار میگیرد.
آسم Step سوم: ß۲ آگونیست های طویل الاثر (LABA) و یا آنتاگونیست های رسپتور لکوترین به درمان مرحله دوم اضافه میشود، که ممکن است نیاز به استفاده از میزان بیشتر کورتیکوستروئید استنشاقی با اضافه کردن این داروها کم شود.
آسم  Stepچهارم: بر اساس دستور العمل BTS افزایش با احتیاط در میزان استروئید استنشاقی به دوز نهایی µg ۸۰۰ روزانه و افزودن یک داروی چهارم اگر نیاز بود.
مرحله نهایی یا مرحله پنجم: از استروئید خوراکی، دوز بالای استروئید استنشاقی ۱۰۰۰ µg BDP یا داروهای سیستمیک دیگر که به کاهش دوز استروئید کمک میکنند،استفاده می شود.اغلب کودکان در پله اول یا دوم پروتکل درمانی قرار دارند.متخصص بیهوشی طبیعتا˝باید وقتی که کودکی را با آسم مرحله ۴یا ۵ بیهوش میکند بسیار مراقب و محتاط باشد.
Difficult asthma: آسمی است  که علی رغم دریافت دوز بالای استروئید استنشاقی (۸۰۰ µg BDP )بد کنترل شده باشد و یا در مرحله ۴ یا ۵ باشد.اگر چه آسم برخی از کودکان به استروئید پاسخ ضعیفی میدهد ولی دلایل اصلی Difficult asthma، تکنیک نادرست استنشاق دارو یا تشخیص غلط آسم میباشد. علاوه بر آن گروه کوچکی از کودکان ممکن است آسم مهلک داشته باشند.که نام این آسم brittle asthma میباشد و با شروع ناگهانی حمله آسمی که موجب آسفیکسی بیمار میشود یا تیپ آنافیلاکتیک است مشخص می گردد. تاریخچه قبلی از حملات به شدت مهلک و خطرناک بویژه مواردی که نیاز به بستری در بخش مراقبتهای ویژه داشته از ویژگیهای این گروه آسیب پذیراست.

بررسیهای پاراکلنیکی:

اغلب این تستها ارزش پیشگویی کننده مثبت و قابل قبول ولی ارزش پیشگویی کننده منفی ضعیف دارند.
۱- رادیوگرافی قفسه سینه بندرت اهمیت پیدا میکند مگر مشکوک به بیماری دیگری بجز آسم بوده و یا به فکر پنوموتوراکس در حمله حاد باشیم.
۲- تستهای اعمال ریوی( PFT )معمولا در ارزیابی شدت حمله حاد میتواند مفید باشد.که در میان معیارهای آن FEV۱ بهترین شاخص ارزیابی انسداد در یک آسم بد کنترل شده است و نیز پاسخ آسم در مقابل یک محرک irritant یا ورزش یا متاکولین به وسیله FEV۱ ارزیابی میشود، همچنین با این تست برگشت پذیری انسداد مجاری هوایی با انبساط دهنده های برونشی محک زده میشود.
۳- مارکرهای التهاب: عمدتاً ابزارهای تحقیقاتی هستند مانند ائوزینوفیلی خون محیطی ائوزینوفیلیک کاتیونیک پروتئین _ ائوزینوفیل درایود پروتئین ایکس(EPX) لکوترین های ادراری که برای ردیابی التهاب مجاری هوایی استفاده میشوند. اخیرا تنها روش غیر تهاجمی بررسی التهاب اگرoxid exhaled nitric (eNO) یا hydrogen peroxide است که eNO یک مارکر حساس التهاب مجاری هوایی در بچه ها حتی وقتی که علائم وجود ندارد، میباشد.
۴- معیارهای آتوپی مثل IgE توتال سرم، سطح IqE اختصاصی آلرژن (RAST) و تست پریک پوستی هستند که هیچیک در تشخیص احتمالی اسپاسم برونشی نقش ندارند.

 
آمادگی قبل از عمل:
علاوه بر انجام بررسی اعمال ریوی وانقباض برونشی در کودکی که قرار است تحت بیهوشی قرار گیرد، متخصص بیهوشی باید از سایر مشکلات همراه در بیمار آگاه باشد مثلاً اینکه فرد آسمی آتوپیک، مستعد واکنش آلرژیک است و ممکن است با آلرژن ها و داروها و مواد نگهدارنده دارویی یا لاتکس دچار آنافیلاکسی شود.

۱. پیش درمانی Premedication:

در کودک آسمی میتوان از تعدادی از داروهایی که معمولا به عنوان پیش درمانی Premedication استفاده میشود مثل میدازولام با اطمینان استفاده کرد.این بیماران را باید تشویق نمود تا از اسپری های استنشاقی خود به طور عادی حتی در روز جراحی استفاده نماید و قبل از عمل از β۲ آگونیست استنشاقی استفاده نمایند که این امرمقاومت مجاری هوایی را که در اثر استفاده از برخی از داروهای بیهوشی ایجاد می شود، کاهش می دهد با استفاده از β۲ آگونیستهای طویل الاثر (LABA) و آنتاگونیستهای رسپتور لکوترین میتوان محافظت بیشتر و طولانی تری قبل از بیهوشی عمومی ایجاد نمود در کورتیکوستروئیدها ممکن است از برونکواسپاسم حین جراحی پیشگیری نمایند. اگرچه مدارک موجود مربوط به یک مطالعه غیر کنترل شده است که در آن تغییرات سیتوکاینها اندازه گیری میشد.

هیدروکورتیزون وریدی برای پرهیز از کریز آدرنال ، در افرادی که کورتیکوستروئید سیستمیک و یا احتمالاً دوز بالای کورتیکوستروئید استنشاقی دریافت میکنند قبل از عمل جراحی توصیه میشود.بندرت فرد آسمی که قبلاً کورتیکوستروئید گرفته نسبت به آن آنافیلاکسی نشان میدهد مواد مختلف موضعی استنشاقی مثل لیدوکائین باعث کاهش اثر انقباض دهندگی برونش که بدلیل انتوباسیون ایجاد می شود، می گردد و بر عکس این مواد میتوانند خودشان ایجاد تحریک و برونکواسپاسم نمایند که با استفاده از β۲ آگونیست کوتاه اثر بطور همزمان این حالت خنثی میشود.

۲. القاء بیهوشی از طریق داخل وریدی:


هر دو روش القاء بیهوشی وریدی و گازی در برقراری بیهوشی کودکان رایج میباشد و انتخاب روش یا مادة بیهوشی ممکن است تحت تأثیر تاریخچه آسم قرار بگیرد. Amethocain یا کرم EMLA میتوانند برای ایجاد بی حسی موضعی قبل از برقراری مسیر وریدی مورد استفاده قرارگیرند.واکنش آلرژیک به هر یک از این مواد اگر موضعی استفاده شوند گزارش نشده است، اگر چه جذب سیستمیک آن ها از طریق پوست آسیب دیده و ملتهب (مثل درماتیت آتوپیک) میتواند منجر به توکسیسیتی شود.

کتامین به عنوان یک ماده انتخابی برای ایجاد بیهوشی وریدی در کودکان با آسم شدید توصیه شده است. این ماده اثرات انبساط برونشی دارد که احتمالاً با انبساط مستقیم عضلات صاف مجاری هوایی عمل میکند. به علاوه با مهار نمودن مسیر واگ و نیز افزودن آزاد شدن کاتکول آمینها به این اثر کمک میکند. ولی این ماده ممکن است ترشحات مجاری هوایی را افزایش دهد که با تزریق مواد آنتی کولینرژیک با این اثر مقابله میشود. اما اثر بخشی داروهای آنتی کولینرژیک در مطالعات کنترل شده به اثبات نرسیده است.
سود بخشی propofol و ارجحیت آن به باربیتوراتها به علت ایجاد انقباض برونشیک کمتر در افراد آسمی است. اگرچه مانند هر دارویی واکنش ایدیوسنکرازی با پروپوفول(propofol) وجود دارد و چند واکنش برونکواسپاسم بدنبال استفاده از آن گزارش شده است.

انتخاب سایر مواد بیهوشی بیشتر با تکیه بر مطالعات invitro امکان پذیر است تا مطالعات invivo به طور مثال داروهایی که به طور تئوریک و آزمایشگاهی باعث تسریع در آزاد شدن هیستامین از Mast cell میشوند، ممکن است در ایجاد انقباض برونشی نیز نقش داشته باشند. مرفین ظاهراً خیلی آسانتر از fentany و atracurium خیلی سریعتر از suxamethonium موجب آزاد شدن هیستامین میگردند.

۳. القاء بیهوشی عمومی با گاز:

مواد بیهوشی دهنده فرار که برای ایجاد بیهوشی گازی استفاده می شوند هم داروهای انبساط دهندهء برونشیال شناخته شده ای هستند که حتی گاهی به عنوان آخرین درمان در آسم استاتوس استفاده میشوند. اگر چه در حین القاء بیهوشی حتی این داروها هم ظاهراً موجب افزایش مقاومت راههای هوایی میشوند چون این داروها قادر نیستند پاسخ انقباض برونشی بدنبال لوله گذاری را کاملاً از بین ببرند.اثر این داروها با هم متفاوت است.

هالوتان که قبلاً برای بیهوشی کودکان آسمی توصیه می شد، امروزه محبوبیت خود را از دست داده است.اثرات تحریکی sevofluran از ایزفلوران کمتر است. افزایش اندک در مقاومت مجاری هوایی با sevofluran دیده میشود که با استفاده از β۲ آگونیست استنشاقی به صورت پیش درمانی  Premedication، این اثر از بین می رود. به علاوه sevofluran کمتر از هالوتان فرد را مستعد به آریتمی قلبی میکند.

۴. لوله گذاریintubation:

لوله گذاری داخل تراشه نسبت به استفاده از Laryngeal Mask airway(LAM)  احتمالاً بیشتر موجب عوارض تنفسی در بیماران آسماتیک میشود در کودکان مبتلا به عفونت تنفسی فوقانی که ازدیاد حساسیت راه هوایی نیز دارند، اسیدانس عوارض LMA یا نسبت به لوله گذاری داخل تراشه کمتر است به اثبات رسیده است. برای اعمال جراحی کوتاه مدت در کودکان آسمی منطقی به نظر میرسد که از دستکاری اوروفانکس پرهیز نموده و تنها از ماسک صورت استفاده شود.

۵.   شناخت عوارض و درمان آن:

در کودکان آسمی چند عارضه در حین بیهوشی بیش از همه احتمال دارد که مهمترین آنها انقباض برونشی، آنافیلاکسی و احتمالاً کریز آدرنال است:

۱-انقباض برونشی:
افراد آسمی ممکن است بدلیل افزایش تحریک پذیری مجاری هوایی یا به دلیل واکنش آنافیلاکسی دچار انقباض برونشی شوند. انقباض برونشی با ویز بازدمی دو طرفه و پلی فونیک، بازدم طولانی …….با افزایش تلاش تنفسی افزایش فشار مجار هوایی و افزایش CO۲ انتهای بازدمی و احتمالاً هیپوکسی تشخیص داده میشود. هیپوکسمی در کودکانی که محرک تنفسی در آن با بیهوشی از کار افتاده است سریعتر آشکار میشود.

انقباض برونشی معمولاً در این حالت با β۲ آگونیست استنشاقی به تنهایی و بطور مؤثر درمان میشود. β۲ آگونیست استنشاقی را یا از طریق نئوبولایزر یا با Metuel Dose Inhaler (MDI) و spacer از طریق لولهء تراشه استفاده نمود. سالبوتامول و آمینو فیلین وریدی هم برای درمان انقباض برونشی شدید استفاده میشود.
مدارکی که برتری هریک از این داروها را بر دیگری نشان دهد در مورد کودکان اندک است در تشدید حاد حملات آسم، آمینوفیلین کمی مؤثرتر است ولی این امر به بهای افزایش عوارض جانبی تمام میشود. آمینوفیلین ممکن است خطر آریتمی قلبی را بخصوص وقتی با برخی از مواد بیهوشی دهنده گازی استفاده شود افزایش دهد.(جدول ۱) هیپوکالمی عارضه بسیاری از داروهای ضد آسم است که از نظر تئوریک خطر آریتمی قلبی را افزایش میدهد که خوشبختانه در عمل کمتر دیده میشود.

انتخاب دیگر منیزیم داخل وریدی یا افزایش غلظت داروی بیهوشی دهنده گازی در حین بیهوشی است. کودکانی که بجز انقباض برونش مینور علامت دیگری ندارند، اگر قبل از عمل کورتیکوستروئید به آنها تزریق نشده است می توانند از تزریق آن بهره بگیرند. هر گونه درگیری اعضا به نفع درگیری سیستمیک میتواند نشانه این باشد که واکنش،  یک آنافیلاکسی  است تا یک واکنش آسمی ایزوله، و مطمئن تر اینست که ما انقباض برونشی را به عنوان یک آنافیلاکسی درمان نماییم تا اینکه در انتظار وقوع یک آنافیلاکسی تیپیک درمان خود را به تعویق بیاندازیم.
۲- آنافیلاکسی:
آنافیلاکسی یک عارضه نادر ولی بالقوه فاجعه آمیز در حین بیهوشی است . داروهای بلوک کنندة عضلانی(NMD)، آنتی بیوتیک ها و لاتکس عوامل شروع کننده برای این عارضه محسوب میشوند. اگر چه واکنش به  NMDشایعتر است ولی واکنش به لاتکس با آتوپی در فرد ارتباط دارد.
آلرژی به لاتکس در کودکانی که با این آنتی ژن قبلاَ برخورد داشته اند شایعتر است، برای مثال کودکانی که قبلاَ جراحی شده اند یا نیاز به کاتتریزاسیون متناوب مثانه داشته اند ممکن است حساس شده باشند. به علاوه حساسیت متقاطع ممکن است بین لاتکس و میوه های مختلف(مثل آووکادو، کیوی و موز) وجود داشته باشد.

مواد بیهوشی دهنده

بیمارانی که آلرژی ثابت شده یا مشکوک به لاتکس یا rubber دارند باید در اطاق عمل عاری از لاتکس(latex-free ) و احتمالاَ با پره مدیکیشن premedication (جدول ۲) جراحی شوند. اگر چه در برخی مراکز لزومی به استفاده از پره مدیکیشن وجود ندارد. ولی استفاده از پره مدیکیشن نمی تواند جایگزین اطاق عمل عاری از لاتکس بشود.

علائم آنافیلاکسی شامل آنژیو ادم، فلاشینگ کهیر، تاکی کاردی ، کاهش خونرسانی و هیپوتانسیون ثانوی به کاهش حجم است.آنژیو ادم ممکن است در صورت یا لب ها باشد. آنژیو ادم مجاری هوایی ممکن است با استریدور تظاهر نماید. متاسفانه در بیماری که تحت بیهوشی عمومی است علائم پرودرمال مثل گزگز دور لب، کهیر و آنژیو ادم ممکن است دیده نشود.
شایعترین تظاهر آنافیلاکسی در اتاق عمل کلاپس قلبی عروقی (عدم وجود نبض) یا اسپاسم برونشیال ( اشکال در تهویه بیمار ) است .
آنافیلاکسی باید سریعا و شدیدا براساس پروتکل های موجود و با تزریق آدرنالین عضلانی،نبولایزر سالبوتامول و احیاء مایعات درمان شود . استفاده از کورتیکواستروئید و آنتی هیستامین ها را هم باید در نظرداشت. آدرنالین عضلانی خط اول درمان است ، اگر چه در بیماری که مسیر وریدی در دسترس است از تزریق با احتیاط آدرنالین وریدی ( محلول ۱۰۰۰۰/۱ اپی نفرین) هم می توان استفاده نمود.
انجمن متخصصین بیهوشی پیشنهاد می کند که پروتکل درمانی آنافیلاکسی در بیماران تحت بیهوشی عمومی باید در اتاق عمل در دسترس بوده و مرتبا بازنگری شود.هر واکنش مشکوک به آنافیلاکسی باید مورد بررسی و جهت پیگیری ارجاع شود.
3–کریز آدرنال: سرکوب محور هیپوتالاموس ، هیپوفیز و آدرنال ممکن است با استروئید درمانی اتفاق بیافتد . کریز آدرنال با استرس هایی مانند جراحی تشدید و تسریع می شود . این بیماران معمولا به هیدروکورتیزون  داخل وریدی و احیاء مایعات با سالین یا کلوئید برای افزایش حجم داخل عروقی و دکستروز که برای تصحیح هر نوع هیپوگلیسمی لازم است پاسخ می دهند .
سرکوب محور هیپوتالاموس ، هیپوفیز و آدرنال HPA)) را در کودکی که مقادیر بالایی استروئید برای مدت طولانی استفاده نموده ، باید درنظر داشت.درمان کوتاه مدت با پرونیزولون در آسم می تواند عمل محور HPA را برای ۱۰ روز تحت تاثیر قرار دهد ولی این اثر معمولا طولانی نیست .در تمامی موارد درمان با دوز بالا ( بیش از ۳ هفته) و یا دوزهای عصرگاهی و نیز استفاده از درمان ممتد بجای یک روز در میان ، سرکوب محور HPA ایجاد می گردد که بهبود عمل آن ممکن است تا یکسال به طول بیانجامد.
درمان با دوز بالای استروئید استنشاقی نیز با سرکوب HPA و نیز چند مورد کریز آدرنال که یک مورد آن بعد از عمل جراحی بوده ، همراه بوده است.
کمیته سلامت دارویی هشدار می دهد که مصرف استروئید استنشاقی ممکن است با نارساییآدرنال همراه باشد. دادن استروئید قبل از عمل جراحی در افرادی که اخیرا استروئید سیستمیک دریافت نموده اند و نیز برای افرادی که دوز بالای استروئید استنشاقی استفاده می کنند ، توصیه می گردد.

   + فرزانه (ربابه)دریاباری - ۱:٥٠ ‎ب.ظ ; ۱۳٩۱/۸/٢٧